Działo się w mieście Nadarzyn 18/30 sierpnia 1873 roku o godz. 10 rano. Zjawił się Józef Olczak gospodarz we wsi Granica lat 40 i Kacper Kolmus gospodarz w Wólce Kosowskiej lat 29 i oświadczyli, że 17/29 sierpnia bieżącego roku o 10 rano zmarł Wojciech Kolmus gospodarz zamieszkały w Wólce Kosowskiej lat 61, urodzony we wsi Słomczyn, syn zmarłych Franciszka i Marianny Kolmusów, pozostawił po sobie owdowiałą żonę Agnieszkę z Flisów Kolmusową. Po przekonaniu się o śmierci Wojciecha Kolmusa akt ten niepiśmiennym zgłaszającym przeczytano i przez nas podpisano.